黄冈师范学院教职工大病医疗救助基金申请表

姓 名

性 别

年龄

所在单位

联系

电话

人员类别

主要

病情

本年度住院、门诊及药品费用情况

住院起止日期

（年月日-年月日）

每次总花费金额（元）

个人承担金额（单位：元）

自费医药费

医疗保险报销费用

合  计

本人年收入总额（元）

校工会、离退休工作处审批意见

负责人：            单位（盖章）

后勤保障处

审批意见

医保管理科审核测算金额：               元

签字：             

后勤保障处复核确认金额：               元　　

负责人：            单位（盖章）

基金管理委员会终审意见

负责人：             年   月   日